CHIRURGIE DE L'ÉPAULE ET DE LA MAIN Dr Thomas Waitzenegger
CHIRURGIE DE L'ÉPAULE ET DE LA MAIN                                                                                   Dr Thomas Waitzenegger

Chirurgie de l'épaule

Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs peut être d’origine traumatique lié à un accident touchant l’épaule (chute, réception d’une charge lourde) ou micro traumatique lié à une usure progressive de l’insertion tendineuse du fait de la réalisation de gestes répétitifs. Des facteurs favorisants cardiovasculaires ou liés à la consommation de tabac peuvent être incriminés. Cette rupture touche principalement le tendon du sus épineux servant à l’élévation du bras. L’évolution des ruptures se fait vers l’aggravation car aucune réinsertion ou cicatrisation spontanée n’est possible en raison de la tension des muscles de la coiffe des rotateurs occasionnant la rétraction et l’agrandissement progressif de la rupture. A un stade évolué, une arthrose excentrée d’épaule peut survenir. Les symptômes sont de 2 ordres ; la douleur et la perte de mobilité de l’épaule avec un sentiment de faiblesse musculaire. Dans les stades évolués de grande rupture un tableau d’épaule pseudo paralytique peut être observé. Un conflit sous acromial ou une tendinite du biceps accompagne parfois cette rupture.

 

Le traitement est souvent chirurgical et consiste à réinsérer sous arthroscopie la coiffe des rotateurs grâce à un système d’ancre intra osseuse. En cas de pathologies associées l’arthroscopie permet un traitement combiné en un temps.

 

Les suites opératoires comprennent une immobilisation sur une attelle en rotation neutre et légère abduction (bras décollé du torse) pendant 6 semaines associées à une rééducation immédiate spécialisée. La diminution des douleurs et le gain de mobilité sont observés sur plusieurs semaines.

ancres 

fils de suture

cicatrices

Calcifications des tendons de la coiffe des rotateurs

Les tendons de la coiffe des rotateurs peuvent être la source de calcifications. Ces calcifications sont responsables de douleurs intenses surtout lors de leur résorption partielles ou totales. Elles sont visibles à la radiographie et l’échographie permettant de les localiser précisément.

 

Le traitement et avant tout médical associant la rééducation aves utilisation des ultrasons ou des ondes de choc. La trituration de la calcification sous échographie avec infiltration de corticoïde permet donne de bons résultats. En cas d’échec de tous ces traitements, l’ablation arthroscopique de la calcification est nécessaire.

 

Les suites opératoires comprennent une immobilisation antalgique de 15 jours associée à une rééducation douce pour éviter l’enraidissement.

Tendinite de la longue portion cu biceps

Tendinites  longue portion du biceps : ténotomie et/ou ténodése

Tendon du biceps

Ténotomie du biceps

La tendinite de la longue portion du biceps est une pathologie fréquente au niveau de l’épaule. Elle concerne sa longue portion s’insérant au sommet de la glène (partie articulaire de l’omoplate) et non celle s’insérant sur la coracoïde (partie extra-articulaire de la scapula). Il s’agit donc de sa portion intra-articulaire. Les symptômes se manifestent sous une forme inflammatoire avec des douleurs particulièrement importante en fin de journée et durant la nuit. Cette douleurs est reproduite à la palpation de la gouttière du biceps lors de sa sortie de la l’articulation. Des tests spécifiques permettent de la mettre en évidence.

 

Le traitement doit toujours être médicale en premiers lieux et associe une prise en charge rééducative et antalgique. Une infiltration intra-articulaire permet dans certains cas de calmer cette tendinite.

En cas d’échec du traitement médical le traitement repose sur la suppression de la portion intra-articulaire inflammatoire du biceps, soit par la réalisation d’une ténotomie soit d’une ténodése. Ces 2 interventions se font sous arthroscopie par 2 petites incisions de 1 à 2 cm.

 

Les suites opératoires sont marquées par une immobilisation à visée antalgique de 15 jours accompagnée d’une rééducation immédiate. Les douleurs cèdent progressivement sur plusieurs semaines.

Conflit sous acromial et acromioplastie

Acromion aggressif

Acromioplastie à la fraise

Arthrose acromio-claviculaire

L’arthrose acromio-claviculaire est l’usure du cartilage entre l’extrémité latérale de la clavicule et l’acromion (partie de la scapula ou omoplate). Elle est primitive dans la plupart des cas (sans cause particulière) ou peut être secondaire à une instabilité chronique. Cette arthrose est longtemps asymptomatique (non douloureuse) n’occasionnant donc aucun trouble.

 

Dans les formes primitives (sans instabilité) et en cas d’échec du traitement médical (infiltration de corticoïdes) le traitement consiste à réséquer le cm externe de la clavicule sous arthroscopie permettant ainsi de supprimer le conflit entre la clavicule et l’acromion.

Dans les formes secondaires à une instabilité  et après échec du traitement médical, on associe à la résection du cm externe de la clavicule une stabilisation par ligamentoplastie pour éviter de majorer cette instabilité.

 

Les suites opératoires comprennent une immobilisation antalgique de 15 jours après résection simple et de 30 jours après ligamentoplastie. Une rééducations d’entretient des amplitudes articulaires est nécessaire après l’immobilisation.

Instabilité et luxation acromio-claviculaire

Luxation acromio-claviculaire

reduction et stabilisation par endo bouton

Il s’agit d’une luxation ou subluxation de l’articulation située entre l’acromion (partie de l’omoplate ou scapula) et la clavicule. Cette instabilité peut être aigue suite à un traumatisme sur le moignon (activité sportive comme le rugby, judo, handball) de l’épaule ou chronique (évoluant depuis plusieurs mois) suite à un traumatisme passé inaperçu le plus souvent. Dans les formes aigues les signes sont la douleur, l’œdème, l’ecchymose associée à une saillie réductible de l’extrémité latérale de la clavicule. Dans les formes chroniques, la douleur est plus lancinante avec des phénomènes de ressauts, craquements et une saillie plus modérée de la clavicule.

 

Dans les formes aigues, le traitement consistent en fonction du stade (degré de saillie de la clavicule) en une stabilisation de la clavicule par une technique d’endobouton mise en place entre la clavicule et la coracoïde (partie de la scapula) permettant la réduction de la clavicule donc la cicatrisation des ligaments déchirés.

Dans les formes chroniques, la cicatrisation des ligaments n’étant pas possible le traitement doit comporter une ligamentoplastie (remplacement des ligaments) en plus de la réduction et stabilisation de la clavicule par un endobouton.

 

Les suites opératoires comportent une immobilisation coude au corps pendant 4 semaines puis une rééducation. Les activités sportives seront reprises à partir de 3ème mois post opératoire.

Instabilité de l'épaule (apres luxation)

L’instabilité de l’épaule prend son origine après un premier épisode de luxation (instabilité aigue). La récidive des épisodes de luxations définit l’instabilité chronique. Ces épisodes peuvent survenir après des gestes ou traumatisme anodins (natation, durant le sommeil) et engendrer une appréhension importante lors de certaines positions (geste du lancer). Le risque de laisser évoluer une instabilité chronique est outre la répétition des épisodes de luxations, la survenue de lésions tendineuses (biceps et coiffe des rotateurs) et articulaires (arthrose). Ainsi après un premier épisode de luxation une immobilisation de 3 semaines suivie d’une rééducation est nécessaire afin d’éviter une récidive. Une surveillance à la recherche de signes d’instabilité doit être réalisée. La survenue d’un 2eme épisode de luxation doit amener à consulter un spécialiste pour discuter des alternatives thérapeutiques.

2 interventions chirurgicales peuvent être proposées :

La butée osseuse coracoïdienne (intervention de Latarjet)

Cette intervention crée une butée (osseuse et musculo tendineuse) en avant de l’épaule empêchant ainsi la tête humérale de passer en avant de la scapula (omoplate). Elle est proposée chez les patients réalisant des sports de contacts (rugby, arts martiaux), et chez ceux présentant des lésions osseuses stigmates de luxations sévères (encoches de Malgaigne, éculement de la glène). Elle se fait par une incision de 5 à 6 cm en avant de l’épaule. Dans les suites un protocole de rééducation est mis en place sous couvert d’une immobilisation coude au corps de 6 semaines.

Capsuloplastie arthroscopique de Bankart

Cette intervention se réalise sous arthroscopie et consiste à réinsérer les ligaments antérieurs de l’articulation qui ont été déchirés lors des épisodes de luxations. Elle est proposée chez des patients ne réalisant pas de sports de contacts et lorsqu’i n’existe pas de signes d’hyperlaxité ligamentaire et des lésions osseuses. Les suites comprennent une immobilisation de 6 semaines coude au corps sans rééducations.

Arthrose de l'épaule (Omarthrose)

L’arthrose de l’épaule peut survenir après une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, suite à une rupture de la coiffe des rotateurs, ou dans le cadre d’une maladie inflammatoire chronique. Il en existe de type avec des spécificités différentes. Le traitement d’une arthrose de l’épaule est médical dans un premier temps dans le but de retarder au maximum la mise en place d’une prothèse.

L’arthrose centrée de l'épaule (omarthrose centrée)

L’omarthrose centrée est une usure symétrique de l’articulation entre l’humérus et la glène (scapula) avec préservation des tendons de la coiffe des rotateurs. Elle peut survenir de façon primitive (sans cause particulière) ou secondaire, suite à une fracture avec ostéonécrose de la tête humérale, ou suite à l’évolution au long court d’une maladie inflammatoire chronique comme la polyarthrite rhumatoïde. En cas d’échec du traitement médical, une prothèse totale d’épaule dite anatomique est le seul traitement possible.

 

Les suites opératoires comprennent une rééducation immédiate spécialisée et une immobilisation entre les séances de 6 semaines. La prothèse anatomique permet de supprimer les douleurs et donne de bons résultats en terme de mobilités. Sa durée de vie est supérieure à 10 ans et une reprise est donc possible en cas d’usure.

Omarthrose centrée

Prothese totale anatomique

L’arthrose excentrée de l'épaule (omarthrose excentrée)

L’omarthrose excentrée est une usure asymétrique de l’articulation entre l’humérus et la glène (scapula) avec rupture des tendons de la coiffe des rotateurs source de cette excentration. Elle survient donc de façon secondaire, suite à une rupture massive des tendons de la coiffe des rotateurs (post traumatique ou dégénérative), ou suite à l’évolution au long court d’une maladie inflammatoire chronique comme la polyarthrite rhumatoïde provoquant dans certain cas une fragilisation puis une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs. En cas d’échec du traitement médical, une prothèse totale d’épaule dite inversée est le seul traitement possible.

 

Les suites opératoires comprennent une rééducation immédiate spécialisée et une immobilisation entre les séances de 6 semaines. La prothèse inversée permet de supprimer les douleurs et donne des résultats en terme de mobilités permettant la réalisation de la plupart des gestes de la vie quotidienne. Sa durée de vie est supérieure à 10 ans et une reprise est donc possible en cas d’usure.

Omarthrose excentrée

Prothese totale inversée

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